以基层角度看台灣醫院與社區诊所間的共同照护模式

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醫療本该是從一個「人」的角度從新考虑康健照护系统的运作。在逻辑上，下层醫療分歧于傳统单科專門化的片断式诊療，而因此一小我的勾當范围（包括牙齒美白,家庭、校园、社會）所成长之糊口脉络，举行整合性的看护。

下层醫療焦點内在有三：一是需求面的多元性，包括糊口撕拉面膜,的康健，而非仅是病痛的醫療；二是以「瓜葛」為根本（relationship-based）的照护，分歧于專科醫师以會面為根本（encounter-based）的醫治；三是建置社區支撑收集，才能确認照护团队能延续影响社區住民的康健状况。犹如计谋大家Michael Porter所说：「在醫療照护范畴，價值所指的是每分錢所换得的康健成果（health outcomes per dollar spent），醫療照护的產物不是照护，而是康健」。

需求辦理：糊口和醫療的整合照护

整合性醫療夸大以「人」為中間的照护系统，家庭醫师是第一线與患者长時候接触的下层醫療成員；在临床醫治上，八成以上的疾病可由下层诊所及病院得到節制，但台灣的醫療却在公眾就诊自由便當、醫療给付采纳论量计酬的布局情况下，形成為了恶性轮回的运作機制，并在健保二瘦小腹,十周年之際，反省之声纷繁响起。除公眾的就诊举動（需求端）外，各级病院（供應端）對付下层诊所家醫轨制的認同與支撑不足，也是整合性照护成长的窘境，家庭醫师在全部醫療系统中，是最靠近也最领會公眾康健状况的守門員，對付公眾的康健需求实在很清晰，但没有强迫性的转诊轨制，讓最高品级的醫學中間耗费泰半心力赐顾帮衬下层醫療問题，是台灣醫療資本缺少整合的焦點問题。

※空間性：「分层」处置醫療照护的多元問题
按照WHO所提出的陈述指出，影响人类灭亡的缘由可归纳為「糊口方法」、「情况前提」、「生物基因」與「醫療辦事」四大身分，此中糊口方法所占比率就有50%；情况與基因各占20%；醫療举動所影响的比率仅占10%，是康健长命影响身分最小的一個。而糊口方法在临床上就触及到社區下层醫療的辦事内在，一名下层诊所的醫师，因持久驻守社區，對付患者所处的糊口情况（比方氛围質量、饮食文化等問题）也最為领會，這是從醫療系统的「空間性降尿酸保健食品,」来看下层醫师的首要性。

别的，台灣家庭醫學权势巨子陈庆余傳授早年提出「以下层醫療為重心之醫療系统」（圖一），即是對下层醫療在整個别系所饰演的脚色，有其布局性的解释。他認為從一個病人及其家庭糊口的范围為中間，第一會涉及的即是下层醫療（社區内的诊所），醫师應供给延续性的照护，和對一般性常见病的处置；接着才會依患者需求扩大至二级醫療（如地域病院），重要供给住院（非延续性）的辦事，处置较不常见且需專科醫療技能及醫療举措措施的疾病；最後才是第三级以细專科為主的區域病院（醫學中間），供给的是顶尖的醫療装备及技能，处置罕有辣手的疾病問题。

※時候性：「延续」察看不竭變革的繁杂病程

除巨觀的布局性空間問题，下层醫療必需持久深刻社區的重要缘由，即是對患者供给「延续性照护」的任務。以某位患者的慢性病病程為例（圖二）可發明，下层诊所與病院有其分流的轨迹可寻，一起头病人從按期康健查抄發明高血压等常见病，大部門在家庭醫师的赐顾帮衬下得到根基的醫治；直到起头有紧张的血汗管疾病、住院、開刀等問题，则會追求病院供给非延续性的醫治，此間各項查验陈述及病院处方用藥等問题，仍可咨询家庭醫师；往後病人因延续在下层诊所施打疫苗或醫治伤風等常见病，使得家庭醫师能與慢性病患者的病程變革有着「延续瓜葛」。

论人计酬：以瓜葛為根本的慢性病照护模式

台灣是個地狭人稠之地，人均醫师数世界排名虽不高，但均匀每一年每人就诊次数，倒是世界第一，按照OECD公布的数据显示，2012年台灣人均每一年就诊15.1次，排名第一。為了防止醫療用度過分飞腾，台灣的健保在2002年即施行「总额给付轨制」，以節制财政出入短绌的問题；尔後又為解决台灣公眾不妥就诊习性（過分自由）造成醫療資本挥霍，起头踊跃鞭策家庭醫师轨制。因而可知，醫療政策的走向，瓜葛着醫療系统在各方面成长可能面临的窘境與挑战。

跟着高龄化社會的到临，台灣醫療體系體例對付慢性病患增长带来的巨大醫療付出，應提出因應的對策，這此中固然也包括下层诊所的临床脉络若何布局化的問题。醫療系统對付社區下层醫療的認知不敷深化，當一名病人到病院或醫學中間举行專科醫治時，鲜少有醫师會扣問病人常日是不是有固定就醫的家庭醫师，以笔者所涉及的個案履历，大部門在下层诊所固定就诊的患者，到了病院或醫學中間，依然要反复举行很多常日就在监测的查验項目，在夸大智能醫療的現代，若何将慢性病患者的心理监测数据实時提供應诊療醫师，在技能上已无坚苦，必要的是醫療系统内的成員，冲破傳统會面且权势巨子的問诊方法，转而以病报酬中間的思惟模式，调解對慢性病患查抄項目在分歧阶段的需要性。

再者，慢性病照护模式的扭转，必要重視疾病自己與人类糊口的瓜葛，将来威逼人类康健及照护系统的重要問题一定是慢性疾病，而慢性病的產生與小我糊口前提及社會情况痛痒相關，唯有從康健促成的觀點着手，才可能舒迟钝性病對人类社會带来的负面影响。就政策面而言，论量计酬的醫療付出轨制，讓供應端（醫療院所）损失了鞭策康健照护的念头，由于患者愈康健，就诊频率愈低，病院丧失愈大；反之，论人计酬的付出方案，则是根据既稀有据预估每人每一年的醫療本錢，病人利用低于预估值時，便将省下来的經费回馈给病人及醫师，如斯一来供應端便發生促成患者康健的動力，患者愈康健，收益愈大，對慢性疾病夸大「延续」以瓜葛為根本的照护模式，论人计酬的付出方法才是治本之道。

支撑收集：介入社區成长勾當，刻画社區人際收集

社區支撑收集的建構，重要理解到社區是一种亲戚、朋侪、邻人、处所集团配合利用的社會性地區，其脉络成长自社會本錢（資金、技能）的带動，社會本錢可概分為两种：一种因此隐性的社會文化情况為主，基于亲戚或地缘瓜葛成长的「非正式資本」运作，包括邻人間串門子、帮個小忙、借园地等保持性的社會瓜葛；一种因此显性轨制展示的根本扶植，這种「正式資本」包括社政、警政等公部分，或是社团、处所企業等私部分所供给的辦事。社區的带動激發团體進修所發生的培力（empowerment）能量，鞭策着社區成长的路径。

下层诊地點社區照护模式中，必需融入社區脉络當中，透過正式的與非正式的社會本錢保持，将准确的康健促成觀點與醫治，内化到社區成員當中，再由康健的成員（成為定见魁首）透過社會人際脉络，影响其他的社區成員。换言之，下层醫療所器重的是康健的糊口身分，而非醫療举動自己；缔造的是一個以火伴瓜葛為根本的照护模式，延续强化社區住民的康健知能；使得诊所成為社區大眾事件的介入者，整合分歧范畴的互動，發生总體社區保持性的综合成效。

最後再次夸大下层醫療的焦點價值在于「以报酬中間」。家庭醫师應從家庭、里邻、黉舍、职場等社區糊口收集去领會患者的「身心」状况，清晰病人之以是康健（或不康健）的因果脉络。以一名高龄八十多岁的患者為例，因丧子忽然在短時間内收支病院急诊的次数過于频仍時，從其糊口脉络發明供给醫學上的醫治對患者未必有效，反而是介入社區共餐勾當對他的人際脉络發生必定水平的影响，白叟搭档間的互動關切震動生理情感压力的開释，從丧子茕居到介入社區勾當的1、二年間，病患對付醫療的需求或依靠逐步削减。以是咱们才會夸大，诊所必需介入社區谋划，才能深刻社區住民的糊口脉络，才有機遇對社區住民供给持久延续的周全性评估。